Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Россия, 125047, г. Москва, 4-й Лесной пер., д. 4
Бизнес-центр «Лесная Плаза», 6 этаж
Тел.: +7 (495) 933 65 65 / 56 (доб. 149, 348, 426)
Факс: +7 (495) 933 65 60 

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.

 
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения * Выбрать дату в календаре
Пол *
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения CAPTCHA
Введите слово с картинки*:

Назад к списку

Россия, 125047, г. Москва, 4-й Лесной пер., д. 4
Бизнес-центр «Лесная Плаза», 6 этаж
Тел.: +7 (495) 933 65 65 / 56 (доб. 149, 348, 426)
Факс: +7 (495) 933 65 60